病历档案号： 首次使用请勿填写
姓名：
 *
性别： 男 女 *
年龄：
 岁*
婚否： 已婚 未婚*
电话：
 *
详细地址：
邮政编码：
电子邮箱：
发病日期：
药物过敏史： 无 有 
过敏药物：
不洁性接触： 有 无 
有无治疗过：
 有  无 
当地诊断为：
好发部位：
曾用药物： 阿奇霉素 罗红霉素 红霉素　 四环素　 强力霉素 先锋系列　
替硝唑　 甲硝唑　 环丙沙星 氧氟沙星 氟罗沙星 加替沙星
左氧氟沙星 克拉霉素 疣脱欣 艾达乐　 疣迪　　 阿昔洛韦
替昔洛韦 伐昔洛韦 根昔洛韦 胸腺肽　 白介素　 干扰素　
氟康唑　其它
治疗效果： 无效 复发 效果不明显 效果好
仪器治疗： 激光治疗 冷冻治疗 微波治疗 电离子治疗
现有症状：
尿道刺痒 刺疼 阴痒难忍 口干口苦 会阴睾丸坠胀疼痛
排尿不利 尿黄 阴囊湿痒 口粘腻 大腿根部淋巴肿胀疼
小便灼热 尿血 红肿剧疼 食欲好 小腹左中右有疙瘩
尿急尿频 遗精 粘滞不利 食欲差 小腹胀疼不适
流脓糊口 滑精 易感冒 ↓ 疣体形状 外阴湿痒糜烂
尿意不净 怕冷 面色腊黄 鸡冠状 全身骨节疼痛
外阴红肿 怕风 虚烦不眠 菜花状 腰酸困或疼
大便干结 白 乏力腿软 乳头状 性能力下降
疱疹流水 初发 白带稀或浓 ◇ 疣体大小  CM
丘疹红点 复发 白带色黄 ◇ 疣体数目  个
月经正常 经色淡 月经量多 尿道口红紫 龟头红肿溃烂
月经不正常 经色暗 月经量少 有血块 尿分杈
注：有哪一条症状，在哪一条打上“√”，没有写上的症状如有可在下面框中补充。
其它：
 
特别注意：请认真核对你填写的内容是否正确，以保证收到我们的回信。